Форма письмового запиту на інформацію (для фізичних осіб)

Заводський районий суд м. Миколаєва 
м.Миколаїв вул.Радісна 3 54020
____________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові запитувача інформації)
який(яка) мешкає за адресою:
___________________________
___________________________
тел. _________; е-mail:___________

ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЗАПИТ

Відповідно до Закону України «Про доступ до публічної інформації» прошу надати мені наступну інформацію: 

__________________________________________________________ 
__________________________________________________________

Відповідь на інформаційний запит прошу направити за адресою: 
_______________________________________________________

Ознайомлений(а) з вимогами Закону України «Про доступ до публічної інформації» щодо відшкодування фактичних витрат на копіювання та друк копій документів обсягом більше 10 сторінок. ___________
                                                                                                                                 (підпис)     
______________ 20__ року         _________            ________________
       (дата)                                        (підпис)                   ( ініціали, прізвище)